Le personnel affirme que le centre de santé étudiant de l'UCD n'a pas informé les patients des tests de dépistage des IST contaminés

En septembre 2019, un étudiant de l'UC Davis a été testé positif à la chlamydia, une infection sexuellement transmissible, au centre de santé et de bien-être des étudiants du campus. Il n’y avait qu’un seul problème, se souvient le personnel médical : elle n’avait pas eu de relations sexuelles. Sur l'insistance de la patiente, un médecin a accepté de la tester à nouveau avant de lui prescrire un traitement. Cette fois, le résultat fut négatif.

Pour tester la chlamydia, les services de santé et de conseil aux étudiants, qui gèrent le centre de santé, ont utilisé un test d'amplification des acides nucléiques, une technologie avancée généralement très précise. Le faux résultat a inquiété les cliniciens et le personnel médical.

Le 15 octobre, les dirigeants du SHCS ont discuté de la question lors d'une réunion. « Il y a 3 semaines, un prestataire a eu un patient avec un résultat positif à la chlamydia (test sur écouvillon). Le patient n’était pas d’accord, le test a donc été refait avec un test d’urine et il s’est avéré négatif », indique le procès-verbal de la réunion. Plus tard dans la journée, le laboratoire a découvert qu’un résultat positif pour la chlamydia chez un deuxième patient était faux.

La chlamydia est l'une des IST les plus courantes au monde. Le dépistage est rapide et facile, et la maladie peut être traitée efficacement avec des antibiotiques. Si elle n'est pas traitée, elle peut causer des dommages durables qui augmentent le risque d'infertilité et de grossesse extra-utérine.

Étant donné que la maladie ne se propage que par voie sexuelle, un diagnostic de chlamydia peut également avoir des conséquences sociales dramatiques, en particulier pour les personnes dont les relations étaient présumées monogames. "Si le patient n'a pas eu de relations sexuelles avec quelqu'un d'autre, alors on suppose que son partenaire l'a trompé", a déclaré Ina Park, chercheuse en IST et professeur à la faculté de médecine de l'UC San Francisco. "Psychologiquement, cela peut être dévastateur."

Pendant près d’un mois, le SHCS a suspendu ses tests internes de dépistage de la chlamydia pour enquêter sur les résultats erronés. Le centre de santé a conclu que les déficiences de son protocole de contrôle des infections ont conduit à une contamination, ce qui a « créé des faux positifs », a déclaré à The Enterprise la directrice du SHCS, Margaret Trout, bien qu'il soit impossible de savoir quand les problèmes ont commencé ou combien de résultats ont été entachés.

Au cours des mois précédents, de juillet à septembre, 44 étudiants ont été testés positifs à la chlamydia au centre de santé étudiant, selon un rapport interne. Mais trois ans plus tard, le personnel médical craignait que bon nombre de ces patients ne soient jamais informés que leurs diagnostics reposaient sur des résultats douteux. "Il semble qu'ils aient essayé de garder cela aussi discret que possible", a déclaré un membre du personnel.

Au centre de santé étudiant, les échantillons de tests de dépistage de la chlamydia des patients étaient collectés à l'étage dans les salles d'examen par le personnel clinique, stockés dans la clinique pendant quelques jours et emmenés en bas au laboratoire pour y être traités, généralement les mardis et jeudis.

Le 16 octobre, le lendemain de la découverte du deuxième faux positif par le SHCS, le centre de santé a interrompu ses tests de dépistage de la chlamydia. Au cours des jours suivants, des spécialistes d'Hologic, le fabricant de l'appareil de diagnostic SHCS utilisé pour traiter les tests de chlamydia, se sont rendus à plusieurs reprises au centre de santé. Après avoir confirmé que la mécanique de la machine fonctionnait correctement, ils ont découvert des problèmes de contrôle des infections aux deux extrémités du processus de test.

En août 2019, suite à une mise à jour technique publiée par Hologic, le personnel du laboratoire a réduit le nettoyage d'un rack contenant les échantillons de patients dans la machine après chaque utilisation à une fois par semaine. Le nouveau protocole a été soutenu par des études, a déclaré Hologic, mais lorsque SHCS a informé l'entreprise des faux positifs, un spécialiste Hologic a conseillé au laboratoire de désinfecter les portoirs d'échantillons « plus souvent que recommandé », selon un e-mail interne. « La cause présumée [des faux positifs] était la contamination du support qui contient les échantillons dans la machine de diagnostic », ont déclaré les dirigeants du SHCS.

Les dossiers internes montrent qu'il y a également eu des problèmes lors de la collecte des échantillons. Après avoir écouvillonné les patients et placé les écouvillons dans des tubes de prélèvement, le personnel médical mettait tous les tubes dans un seul récipient, généralement un gobelet en papier bleu, au lieu de stocker les échantillons de chaque patient dans son propre sac pour risques biologiques, une norme industrielle. "Nous avons examiné le processus de collecte et avons découvert que le conteneur de collecte lui-même était défectueux et pouvait permettre une contamination croisée", a déclaré Tanya Mcmanus, directrice associée des services cliniques, dans un courriel interne. Si la chlamydia pénétrait à l'extérieur d'un tube de prélèvement ou si elle se trouvait sur le gant d'un agent de santé, a expliqué un membre du personnel, elle pourrait se propager à d'autres tubes et contaminer les échantillons lorsque l'aiguille de la machine a percé la cloison du tube pour tester l'échantillon.